ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

В бюро медико-социальной экспертизы__________ района
От________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
от < инвалида > ________группы,
проживающего по адресу:____________________________
__________________________________________________
(индекс и адрес без сокращений)
телефон: ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разработать для меня индивидуальную программу реабилитации с обязательным отражением в ней следующих рекомендаций, мероприятий, средств и услуг реабилитации:

Медицинская реабилитация:

а) постановка меня на диспансерный учет, проведение амбулаторного обследования (виды, методы и периодичность амбулаторного обследования);

б) стационарное лечение (профиль стационара и периодичность лечения в нем);

в) медикаментозно-лекарственное обеспечение (типы препаратов и периодичность приема);

г) санаторно-курортное лечение (профиль и периодичность лечения);

д) технические средства медицинской реабилитации (протезы, шприцы, бандажи, емкостные приемники и другие аналогичные средства, их количество и периодичность применения);

е) нуждаемость в специализированном медицинском реабилитационном центре (его профиль и периодичность пребывания в нем).

И так далее.

Профессионально-трудовая реабилитация:

а) необходимость и возможность дошкольного воспитания;

б) необходимость и возможность общего образования;

в) необходимость и возможность профессионального образования (ПТУ, среднетехническое, высшая школа, аспирантура);

г) виды трудовой деятельности, включая надомный труд;

д) объем и продолжительность работы;

е) необходимость и возможность создания специального рабочего места, специальных условий труда.

И так далее.

Социально-бытовая реабилитация:

а) нуждаемость в улучшении жилищных условий (этажность, благоустроенность жилья, в том числе в дополнительной жилой комнате, согласно Перечню болезней, утвержденному Правительством России;

б) нуждаемость и медицинские показания использования комнатной и прогулочной кресла-коляски, специального автотранспорта;

в) безбарьерный дизайн в подъезде дома до лифта и квартиры по месту жительства, перила на крыльце дома, пандус;

г) вспомогательные технические средства в квартире (поручни в туалетной и ванной комнате, коридоре и т.п., подъемник для пользования ванной, дистанционное запорно-переговорное устройство входной двери квартиры и другое);

д) нуждаемость в использовании телефонной связи.

И так далее.

Дата________________ Подпись _________________

На втором экземпляре у < инвалида >:

Документы для разработки ИПР получены в МСЭ:

____________ ____________ ______________

Дата Должность Подпись